Pathologies traitées et interventions

Les coronaropathies

En raison de phénomènes inflammatoires locaux le plus souvent en rapport avec les facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, alimentation, stress, obésité, hypertension artérielle, diabète, sédentarité ou encore hérédité) des dépôts d’athérome réduisent progressivement les lumières des coronaires (figure 1) jusqu’à l’apparition des douleurs thoraciques ou de l’essouflement à l’effort voire provoquer des attaques cardiaques (infarctus). Une ou plusieurs sténoses significatives des coronaires sont généralement en cause.

Intervention : pontage coronaire avec ou sans CEC.

Le pontage cherche à contourner l’artère sténosée en utilisant un greffon en provenance du thorax (les artères mammaires) ou de la jambe (la veine saphène interne) (figure 2). La majorité des pontages coronaires nécessitent la CEC pour réaliser ce geste.
Dans un petit pourcentage cette chirurgie est faite à coeur battant sans CEC.

Les valvulopathies

Quand on parle de rétrécissement des valves cela représente un épaississement avec calcification des feuillets valvulaires (figure 3) qui deviennent un obstacle à l’éjection du sang. Les quantités de sang éjectées sont réduites et nécessitent plus d’effort cardiaque. Tandis qu’une fuite ou insuffisance est provoquée par une fermeture incomplète de la valve (figure 4) et le sang reflue dans la mauvaise direction. Au début le coeur compense en augmentant ses efforts jusqu’au moment où les conséquences (essoufflement, faiblesse, étourdissements ou encore douleurs thoraciques) apparaissent justifiant une prise en charge chirurgicale de réparation ou de remplacement.

Interventions

Les valves malades peuvent être soit réparées soit remplacées par un susbstitut valvulaire (valves mécaniques (figure 5), biologiques (figure 6), sans sutures (figure 7) ou TAVI (figure 8)).
Cette chirurgie est réalisée soit par voie conventionnelle (sternotomie médiane figure 9) ou par voie mini-invasive (mini-thoracotomie ou ministernotomie figure 10).

Figure 5	Figure 6
Figure 7	Figure 8
Figure 9	Figure 10

Le rétrécissement (ou sténose) aortique

Il s'agit de la valvuloptahie la plus couramment traitée. Elle est causée la plupart du temps par le veillissement de la valve. Elle peut être favorisée par des conditions congénitales comme la bicuspidie (2 feuillets valvulaires au lieu des 3 usuels).

Interventions

Le remplacement valvulaire aortique par chirurgie conventionnelle consiste à aborder le coeur soit par sternotomie totale ou par voie mini-invasive: mini-sternotomie ou minithoracotomie, mise en route d’une CEC, ablation de la valve malade et mise en place d’une prothèse “biologique” ou mécanique.

Le remplacement de la valve aortique par TAVI quant à lui ne nécessite pas de CEC, Il consiste en la mise en place d’une valve prothétique par le biais d’un cathéter qui emprunte les voies artérielles du patient soit par voie percutanée dans les plis de l’aine ou par abord chirurgical (fémoral, sous-clavier, carotidien ou trans-aortique) (figure 11).
Le CHU de Reims réalise plus de 120 implantations de TAVI par an.

L’insuffisance mitrale

L’insuffisance mitrale est la deuxième valvulopathie la plus couramment traitée. Elle peut être secondaire soit à une atteinte des feuillets mitraux mêmes (rétraction, dégénérescence, prolapsus ou calcifications), soit une atteinte des cordages valvulaires (élongation ou déchirure) et des piliers musculaires de la valve (rupture ou calcification) soit à une dilatation du ventricule gauche.

Interventions

Chirurgie mitrale : la réparation ou le remplacement de la valve mitrale se prête bien à la chirurgie conventionnelle ou la chirurgie mini-invasive par mini-thoracotomie droite video-assistée et par CEC fémoro-fémorale (figures 12 et 13).

Les anévrismes / dissections de l’aorte

L’artère principale du corps, l’aorte, peut présenter à ses différentes parties une dilatation (anévrisme) (figure 14) qui peut au-delà d’une certaine limite présenter un risque de rupture ou de dissection (figure 15).
Ces lésions peuvent être réparées préventivement soit par chirurgie de remplacement de la zone malade ou par pose de prothèse par voie endovasculaire (endoprothèse) qui exclut la zone malade de la circulation.

Interventions

Remplacement de l’aorte ascendante et de la crosse aortique soit par chirurgie conventionnelle par abord direct (sternotomie ou thoracotomie gauche) ou par endoprothèse (figure 16) et par abord vasculaire dans l’aine.

Les endocardites ou infections des valves

Ces infections surviennent dans la majorité des cas sur des valves malades et suite à des infections chroniques profondes (infections dentaires, ORL, digestives ou cutanées). Elles sont souvent découvertes tardivement, avec des dommages sur les valves (végétations, perforations ou même abcès) rendant un traitement antibiotique seul insuffisant et un geste chirurgical complémentaire est souvent indiqué. Les valves infectées sont soit réparées soit remplacées en fonction de la sévérité des lésions.

Les maladies annulo-ectasiantes

Elles sont définies par une atteinte de la racine aortique (l’anneau valvulaire et le début de l’aorte ascendante). Ces maladies touchent plutôt les sujets jeunes et peuvent être longtemps silencieuses se manifestant par des complications (essoufflements, douleurs thoraciques voire dissections). Elle peuvent faire partie de syndromes génétiques comme les syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos ou autres collagénopathies (maladies des tissus conjonctifs).

Interventions

Les chirurgies proposées dépendent des zones touchées par la maladie. Quand la valve aortique n’est pas atteinte, elle est conservée et une réparation type Tirone David (figure 17) ou Yacoub est réalisée.
Tandis que si la valve est malade elle est remplacée dans le cadre de l’intervention de Bentall (figure 18).

Les arythmies (anomalies du rythme cardiaque)

Elles sont assez fréquentes. Elles touchent plus de 1% de la population générale et atteignent plus de 10% après 80 ans. La majorité de ces arythmies sont contrôlées par les médicaments.

Interventions

Dans certains cas une “ablation” de ces “foyers” arythmies (figure 19) est proposée par les cardiologues. Si cette arythmie est rebelle aux traitements médicamenteux et interventionnels et/ou si une intervention chirurgicale cardiaque est requise pour une autre pathologie (valvulaire ou coronaire), une ablation des foyers d’arythmie par voie chirurgicale (par radiofréquence ou cryothérapie) peut être réalisée (figure 20). Ces interventions chirurgicales peuvent être faites soit par sternotomie ou par minithoractomie.

La défaillance cardiaque

Pour diverses raisons le coeur n’est plus capable d’assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins de l’organisme. Elle peut être aiguë ou chronique.
Les causes chroniques sont la plupart du temps secondaires à une maladie coronaire ou valvulaire passées inaperçues, un problème alimentaire (l’alcool ou un déficit vitaminique) ou plus rarement suite à des maladies génétiques ou idiopathiques (sans raison apparente ou connue). La défaillance aiguë peut apparaître chez les patients ayant une insuffisance cardiaque chronique ou suite à une inflammation/infection du muscle cardiaque qui est susceptible de guérir (myocardite), dans les suites d’une chirurgie cardiaque, ou encore suite à un trouble de rythme cardiaque (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventricualire ou mort subite). L’insuffisance cardiaque aiguë peut toucher des fois les femmes enceintes.

Interventions

Les assistances cardiaques ou cardiopulmonaires temporaires ( Impella (figure 21), ou ECMO (fig 22)) peuvent être très utiles dans les cas d’insuffisance cardiaque aiguë. Si une greffe ou une assistance chronique ou encore une greffe est envisagée le patient est transféré vers un centre greffeur.

Les tumeurs cardiaques

Elles sont rares et la pupart du temps bénignes.

Interventions

Cependant, devant leur risque d’envoi des emboles dans le corps entier dont notamment vers le cerveau ou d’obstruction des cavités cardiaques, une chirurgie d’exérèse est nécessaire. Elle peut être réalisée par voie mini-invasive ou classique.
Les tumeurs les plus fréquentes sont le myxome (figure 23) et le fibroélastome (figure 24).

Tumeurs thoraciques

Les tumeurs thoraciques comprennent le cancer pulmonaire, le 2ème cancer le plus fréquent chez l’homme et le 3ème chez la femme (données INVS), les nodules pulmonaires secondaires (métastases) et des tumeurs plus rares au niveau du médiastin (ex : thymome), de la plèvre (mésothéliome), de la paroi thoracique et du diaphragme.

Inreventions

Pour la plupart de ces pathologies, les techniques mini-invasives par chirurgie vidéo-assistée sont proposées en première intention. Elles peuvent être réalisées à visée diagnostique ou curative. La chirurgie la plus fréquente consiste à réaliser une lobectomie par vidéothoracoscopie associée à un curage ganglionnaire radical dans le cadre d’un cancer bronchopulmonaire primitif (cf. vidéo).
D’autres types de tumeurs tels que les thymomes peuvent être aussi retirés selon le même principe.
Les épanchements pleuraux (pleurésies) néoplasiques sont elles aussi explorées de façon mini-invasive avec pulvérisation de Talc permettant de réaliser une pleurédèse (accolement du poumon à la paroi) (cf. vidéo).

Pneumothorax

En cas d’indication chirurgicale, pneumothorax récidivant ou résistant au drainage pleural, un traitement chirurgical par vidéothoracoscopie est proposé en première intention. Il consiste à réaliser une exérèse des bulles d’emphysème associé à la réalisation d’une pleurodèse (accolement du poumon à la paroi), le plus souvent par abrasion pleurale (cf. vidéo).

Infections pleuro-pulmonaires

Les pleurésies purulentes nécessitent, dans certains cas, une prise en charge chirurgicale avec lavage pleural et parfois décortication.

Traitement des traumatisés thoraciques

Le CHU de Reims dispose d’un plateau technique permettant la prise en charge en urgence des traumatisés thoraciques graves. Il comprend un accès rapide à l’imagerie avec un scanner dédié, une équipe chirurgicale en astreinte opérationnelle et la possibilité de réaliser un traitement par radiologie interventionnelle.

Chirurgie diagnostique

Les biopsies pulmonaires se font par chirurgie vidéo-assistée.
Les techniques de biopsie chirurgicale des ganglions médiastinaux sont réalisées par vidéo-médiastinoscopie ou par abords directs pour les ganglions superficiels sus-claviculaires ou axillaires. Dans le même temps opératoire et sous réserve d’un examen extemporané, la pose d’une chambre implantable et / ou d’une biopsie ostéomédullaire peut-être proposé.

Déformations thoraciques congénitales

L’ensemble des pathologies intéressant les déformations thoraciques congénitales, à savoir pectus excavatum (en entonnoir), pectus carinatum (en carène) et pectus arcuatum (association des deux pathologies précédentes) sont traitées chirurgicalement.

Hyperhydrose palmo-plantaire (hypersudation des mains et des aisselles)

L’hyperhydrose palmo-plantaire (hypersudation des mains et des aisselles) peut être traitée chirurgicalement par sympathectomie thoracique bilatérale pour les mains ou lombaire pour les pieds. La sympathectomie thoracique se fait exclusivement par chirurgie mini-invasive à l’aide de deux trocarts de 5 mm (cf. vidéo).